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關(guān)于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法》的通知 武勞社[2007]141號
各區(qū)勞動(保障)局、衛(wèi)生局，各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理工作，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號)，制定了《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
武漢市勞動和社會保障局     
武漢市衛(wèi)生局
 
                          二ΟΟ七年十一月二十四日

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

第一條  為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)�！�)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[2007]84號)規(guī)定，制定本辦法。
第二條  居民醫(yī)保實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，參保居民應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍一致，實(shí)行統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(以下簡稱“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。
第三條  市勞動保障部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險中心制定并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。
第四條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺，配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，初審參保居民結(jié)算費(fèi)用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。
第五條  居民醫(yī)�；�金支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(具體內(nèi)容另行公布)。
第六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，供參保居民或其親屬了解費(fèi)用開支情況。
第七條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示社會保障卡，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審驗(yàn)和核對，不得無卡消費(fèi)，冒名就醫(yī)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。
第八條  患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù)；在征求參保居民意見后，由轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其指定一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以治療。
第九條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)；轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫�點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報(bào)市醫(yī)療保險中心核準(zhǔn)。
第十條  參保居民在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院，視同一次住院，并執(zhí)行高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)�；�金起付標(biāo)準(zhǔn)。
第十一條  參保居民因緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險中心備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)�；�金不予支付。
第十二條  參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時，可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。
參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和因緊急搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi)，由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險中心審核結(jié)算。
第十三條  參保居民在一個保險年度內(nèi)，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費(fèi)用，屬居民醫(yī)�；�金支付的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行居民醫(yī)�；�金最高支付限額規(guī)定。超過居民醫(yī)�；�金最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，由參保居民個人負(fù)擔(dān)。
第十四條  參保居民跨年度住院，以入院年度12月31日24時為界，分別按入院年度和出院年度結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，只在入院年度支付一次醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，居民醫(yī)�；�金最高支付限額按年度分別計(jì)算。
第十五條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī)�；�金支付的費(fèi)用單獨(dú)建賬，按規(guī)定的時間報(bào)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。
第十六條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)，堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費(fèi)的原則，不得擅自以擴(kuò)大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費(fèi)用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī)保基金。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[2006)75號)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。
 第十七條  各社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé)，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真審核參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費(fèi)用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金不予支付。
第十八條  市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按時足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用。
第十九條  市勞動和社會保障局會同市衛(wèi)生、財(cái)政、物價等部門，組織對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。對嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項(xiàng)政策規(guī)定的給予獎勵；對違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，視不同情況，責(zé)令限期改正或通報(bào)批評，并按規(guī)定予以處罰，直至解除協(xié)議，取消定點(diǎn)資格。
第二十條  本辦法由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條  本辦法自2008年1月1日起施行。