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關(guān)于印發(fā)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》的通知 武勞社［2007］156號(hào)
各區(qū)勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、各社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（武政［2007］84號(hào)），制定了《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局    
武漢市財(cái)政局
武漢市衛(wèi)生局
二○○八年一月一日
主題詞：醫(yī)療保險(xiǎn)  城鎮(zhèn)居民  費(fèi)用結(jié)算  辦法  通知
 武漢市勞動(dòng)和社會(huì)保障局辦公室    2007年12月12日印發(fā)
共印600份

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法
第一條  為加強(qiáng)武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)�；�金）支出管理，規(guī)范居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（武政[2007]84號(hào)）規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條  參保居民、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，適用本辦法。
第三條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，采取總量控制、定額結(jié)算、項(xiàng)目審核、年度清算相結(jié)合的結(jié)算方式。
第四條  城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算由武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）與轄區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理處（以下簡(jiǎn)稱社保處）共同負(fù)責(zé)，實(shí)行分級(jí)管理；社保處負(fù)責(zé)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用初審工作，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用復(fù)審和費(fèi)用撥付工作。
第五條  在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保居民在門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用在100元（含）以內(nèi)的，居民醫(yī)�；�金支付30%，個(gè)人支付70%； 100元以上的由個(gè)人自理。
第六條  參保居民在門(mén)診進(jìn)行惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全（失代償期）透析和腎移植術(shù)后抗排異等3種重癥疾病治療，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行定額管理，居民醫(yī)保基金支付50%，個(gè)人支付50%。
第七條  參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金與個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。其中起付標(biāo)準(zhǔn)以下（含起付標(biāo)準(zhǔn)）的由個(gè)人支付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由居民醫(yī)�；�金和參保居民按比例分擔(dān)。
（一）起付線劃分：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元。      
低保對(duì)象在惠民醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為100元（三無(wú)人員免收起付標(biāo)準(zhǔn)）。
參保居民在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)診住院或緊急搶救轉(zhuǎn)住院的，視同一次住院。往上一級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的，要補(bǔ)齊居民醫(yī)�；�金起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。
（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上，居民醫(yī)�；�金最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的，居民醫(yī)�；�金支付60%，個(gè)人支付40%；
2、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，居民醫(yī)保基金支付50%，個(gè)人支付50%；
3、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，居民醫(yī)�；�金支付40%，個(gè)人支付60%。
（三）參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，實(shí)行定額結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最近三年職工醫(yī)保實(shí)際平均住院費(fèi)用水平，統(tǒng)籌基金支付水平，個(gè)人負(fù)擔(dān)水平，結(jié)合年度居民醫(yī)�；�金預(yù)算總額、物價(jià)指數(shù)變動(dòng)等有關(guān)因素確定，并根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)調(diào)整。
第八條  參保居民在門(mén)診治療重癥疾病和住院，屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金部分支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目和藥品目錄范圍內(nèi)乙類藥品的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，余額再按本辦法第六、七條的規(guī)定辦理。
參保居民按規(guī)定使用體內(nèi)置放材料、置換人工器官和血液制品的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)�；�金支付35%，個(gè)人支付65%。
第九條  參保居民經(jīng)核準(zhǔn)轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或在外地因緊急搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自付10%，余額再按本辦法第七、八條規(guī)定辦理。
第十條  參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門(mén)診、住院費(fèi)用，屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取；屬于居民醫(yī)保基金支付的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社保處申報(bào)結(jié)算。
第十一條  參保居民因病情需要，經(jīng)市醫(yī)保中心核準(zhǔn)在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或轉(zhuǎn)入市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，在治療結(jié)束后的30日內(nèi)，持病歷、費(fèi)用單據(jù)及相關(guān)資料到市醫(yī)保中心按項(xiàng)目結(jié)算。   
第十二條  在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，居民醫(yī)保基金累計(jì)支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用最高限額為3萬(wàn)元。連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年及以上的，最高限額提高到4萬(wàn)元。中斷繳費(fèi)后再次參保的，視同首次參保。
第十三條  市醫(yī)保中心按下列辦法與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行月度結(jié)算：
（一）月度門(mén)診統(tǒng)籌結(jié)算數(shù)額=門(mén)診個(gè)人統(tǒng)籌支付額之和
門(mén)診個(gè)人統(tǒng)籌支付額為∑個(gè)人門(mén)診發(fā)生額×30%（個(gè)人門(mén)診年度累計(jì)統(tǒng)籌支付不超過(guò)30元）。
（二）住院醫(yī)療費(fèi)用月度定額結(jié)算費(fèi)用總額=定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)月度實(shí)際出院人次×90%
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的統(tǒng)籌支付醫(yī)療費(fèi)用低于月度定額結(jié)算費(fèi)用總額90%的，據(jù)實(shí)結(jié)算。
（三）門(mén)診重癥費(fèi)用月度結(jié)算總額=醫(yī)�；�金應(yīng)支付額×90%
第十四條  市醫(yī)保中心與社保處在每年第二季度，根據(jù)居民醫(yī)保基金收支情況、醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指標(biāo)管理以及年度考核情況，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度剩余的10%統(tǒng)籌應(yīng)支付的費(fèi)用進(jìn)行年度清算。
 第十五條  參保居民跨年度住院，只支付一次居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，并在每年的12月31日結(jié)清當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用；次年連續(xù)住院費(fèi)用，計(jì)入該年度居民醫(yī)�；�金最高支付限額。
參保居民在保險(xiǎn)期間內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，從享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇之日起，停止享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（限定在當(dāng)年12月31號(hào)前）。
第十六條  居民醫(yī)保的保險(xiǎn)年度按自然年度計(jì)算。按規(guī)定參保繳費(fèi)的居民，從繳費(fèi)次年的1月1日至12月31日可享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；新生兒從參保繳費(fèi)的次月1日起可享受當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條  居民醫(yī)保的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)參照《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并按國(guó)家和省規(guī)定適當(dāng)增加適宜少年兒童診療的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍。
第十八條  參保居民在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診時(shí)，按規(guī)定享受的“五免六減”政策。
第十九條  定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前將上月普通門(mén)診、門(mén)診重癥、住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定填制相關(guān)報(bào)表報(bào)社保處。未按規(guī)定時(shí)間報(bào)送或結(jié)算資料不完整的，當(dāng)月不予審核。
    第二十條  社保處于每月20日之前按規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算資料進(jìn)行審核，費(fèi)用審核的結(jié)果報(bào)送市醫(yī)保中心。
第二十一條  市醫(yī)保中心于每月30日前，完成結(jié)算費(fèi)用帳務(wù)的處理和資料匯總，并于次月10日起根據(jù)審核結(jié)果向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥付結(jié)算費(fèi)用；個(gè)人報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用在接到申報(bào)的30個(gè)工作日內(nèi)，直接劃入?yún)⒈＞用裆鐣?huì)保障卡金融帳戶。
    第二十二條 市醫(yī)保中心、社保處應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的審核，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在審核結(jié)算時(shí)扣除；對(duì)符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)足額撥付，不得無(wú)故延遲或少撥。
第二十三條  本辦法由勞動(dòng)保障部門(mén)負(fù)責(zé)解釋。
第二十四條  本辦法自發(fā)布之日起施行。