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門診治療部分重癥(慢性)疾病辦理須知

一、申報門診治療部分重癥（慢性）疾病的病種范圍

正常繳費及醫(yī)療待遇正常的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員患有下列疾病的，可向轄區(qū)社保處（分局）提出門診治療部分重癥（慢性）疾病的資格申請：

（一）重癥疾�。�7種）：高血壓3 級（有心、腦、腎、主動脈并發(fā)癥之一的）、糖尿�。ㄓ懈腥尽⑿�、腎、眼、神經(jīng)、血管并發(fā)癥之一的）、重癥精神�。ò�括精神分裂癥、心境障礙、腦器質(zhì)性精神障礙）、惡性腫瘤（含白血�。┓呕�療、慢性腎衰竭需做腎透析治療、腎移植術(shù)后抗排斥、肝移植術(shù)后抗排斥。

（二）慢性�。�24種）：慢性腎衰竭（慢性腎臟病4期及以上）、乙型肝炎的抗病毒治療、丙型肝炎的抗病毒治療、慢性重度肝炎及肝硬化（失代償期）、慢性阻塞性肺疾病（GOLD3 級及以上）、慢性肺源性心臟病（達到肺、心功能失代償期的）、甲狀腺功能亢進癥（發(fā)生了甲狀腺毒癥性心臟病的）、重型再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（X線檢查關(guān)節(jié)病變Ⅲ期及以上的）、系統(tǒng)性硬化�。ㄟ_到皮膚病變硬化期或萎縮期的）、強直性脊柱炎（出現(xiàn)“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”的）、帕金森病及帕金森綜合征、血管介入治療術(shù)后、心臟瓣膜替換術(shù)后、孤獨癥（孤獨譜系障礙）、腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯（伴有精神癥狀的）、重癥肌無力（中度全身型及以上）、腦血管疾病后遺癥（經(jīng)影像學(xué)證實并且有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損）、癲癇、冠心�。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）及冠心病外科治療術(shù)后、風(fēng)濕性心臟�。ㄐ牧λソ哌_到難治性終末期心衰階段）。

二、門診治療部分重癥（慢性）疾病的辦理程序

（一）申報

1、單位參保人員、參保的大學(xué)生由單位（高校）、本人或代辦人向轄區(qū)社保處（分局）申報，靈活就業(yè)人員、參保居民由本人或代辦人向轄區(qū)社保處（分局）申報。申報時需提供：

（1）個人申請；

（2）本人社會保障卡的原件和復(fù)印件（大學(xué)生提供身份證原件和復(fù)印件）；

（3）近兩年在二級甲等以上醫(yī)院治療相關(guān)疾病的病歷資料，包括：門診病歷、住院病歷的原件和復(fù)印件以及支持門診重癥診斷的檢驗報告、影像學(xué)檢查報告、病理檢查報告；

（4）近期1寸或2寸證件照5張。

2、轄區(qū)社保處（分局）在接收申請資料時，對不符合申報條件的，退回給單位（高校）或本人（代辦人）；資料不齊全的，發(fā)給《鑒定材料收訖補正告知書》。

經(jīng)受理的參保人員，社保處（分局）工作人員會統(tǒng)一填寫《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病鑒定審批表》(以下簡稱《鑒定審批表》)，將證件照貼在審批表指定位置，社保處（分局）工作人員加蓋鋼印，并將《鑒定審批表》、個人申請、社會保障卡的復(fù)印件、病歷資料進行封裝，貼上封條，交予參保人員。

參保人員須持社會保障卡和密封的病歷資料在3個工作日內(nèi)到指定醫(yī)院的醫(yī)保辦申請鑒定。

當(dāng)日不能完成受理的參保人員可于次日到轄區(qū)社保處（分局）查詢申報受理情況。

（二）鑒定

1、鑒定醫(yī)院對能根據(jù)病歷資料判斷結(jié)果的，會直接進行鑒定。

2、鑒定醫(yī)院對需要進行醫(yī)學(xué)檢查再判斷的，會通知參保人員，告知檢查的時間、地點、檢查項目、收費標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)攜帶的資料以及應(yīng)注意的事項。

3、鑒定醫(yī)院會在10個工作日內(nèi)完成鑒定工作（病情復(fù)雜或存在較大爭議的病例會延長3個工作日），并在3個工作日內(nèi)將申報資料和鑒定結(jié)果移交轄區(qū)社保處（分局）。

（三）審批

轄區(qū)社保處（分局）收到鑒定醫(yī)院移交的資料后，會在3個工作日內(nèi)作出門診重癥的審批結(jié)論。

審批通過的，參保人員可選定具有門診重癥服務(wù)資格的一家定點醫(yī)院和一家定點藥店進行就醫(yī)和購藥，并領(lǐng)取門診重癥專用病歷和《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病鑒定審批表》；審批未通過的，轄區(qū)社保處（分局）會書面告知并退回申請資料。

三、辦理進度查詢

    參保人員在將申報資料移交給鑒定醫(yī)院后，可在3個工作日后向鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦查詢鑒定進度；15個工作日后，可向轄區(qū)社保處（分局）查詢審批結(jié)果。

四、門診治療部分重癥（慢性）疾病的就醫(yī)程序

   參保人員須持社會保障卡（大學(xué)生持身份證）、門診重癥專用病歷和《武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥（慢性）疾病鑒定審批表》到選定的定點醫(yī)院醫(yī)保辦和定點藥店進行登記建檔、就醫(yī)、購藥。產(chǎn)生的門診重癥醫(yī)療費用，應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，由本人與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算；應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，按照有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)療保險中心與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。

五、門診治療部分重癥（慢性）疾病定點醫(yī)藥機構(gòu)的變更

    參保人員須變更門診重癥定點醫(yī)院或定點藥店的，應(yīng)從原定點醫(yī)藥機構(gòu)取出鑒定審批表，并攜鑒定審批表、社會保障卡和重癥病歷到轄區(qū)社保處（分局）辦理變更手續(xù)，變更后到新定點醫(yī)藥機構(gòu)登記建檔即可。門診重癥定點醫(yī)院和定點藥店原則上一年只能變更一次。