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武漢市職工生育保險醫(yī)療管理辦法

       第一條  為了規(guī)范生育保險醫(yī)療管理工作，保障職工生育或實施計劃生育手術時獲得必要的醫(yī)療服務，根據(jù)《武漢市職工生育保險辦法》和相關規(guī)定，制定本辦法。
       第二條  生育保險醫(yī)療服務實行定點管理。市勞動保障行政部門會同衛(wèi)生、人口和計劃生育行政部門按照服務功能，對愿意提供生育保險醫(yī)療服務的醫(yī)療機構和計劃生育技術服務機構（以下簡稱醫(yī)療機構）進行資格審查，確定定點醫(yī)療機構。
       第三條  市工傷生育保險中心與確定的定點醫(yī)療機構簽訂《武漢市職工生育保險醫(yī)療服務協(xié)議書》，明確醫(yī)療范圍、服務質(zhì)量以及雙方權利與義務，并向社會公布。協(xié)議有效期為1年。一方違反協(xié)議，另一方有權解除協(xié)議，但至少提前三個月告知對方。
       第四條  市工傷生育保險中心應按照協(xié)議條款規(guī)定，對定點醫(yī)療機構生育保險醫(yī)療服務進行監(jiān)督和管理。
定點醫(yī)療機構應當執(zhí)行生育保險規(guī)定，認真履行協(xié)議，按照合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費的原則，向生育職工提供及時、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。
       第五條  懷孕職工應到市衛(wèi)生行政部門指定的機構進行首次產(chǎn)檢，職工需要產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術的，應在定點醫(yī)療機構范圍內(nèi)選擇一所進行。職工選擇的醫(yī)療機構一經(jīng)確定，原則上不予變更。
       第六條  職工生育或實施計劃生育手術前，應當由用人單位持職工《居民身份證》、《生育服務證》或《生育證》以及《武漢市圍產(chǎn)保健手冊》等其他相關材料，到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構領取并填報《武漢市生育保險就醫(yī)登記表（手冊）》。
       第七條  生育醫(yī)療服務執(zhí)行武漢市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的規(guī)定和有關增補規(guī)定。生育保險醫(yī)療使用基本醫(yī)療保險專用病歷和處方，書寫記錄必須符合醫(yī)療管理規(guī)范。
       第八條  定點醫(yī)療機構應依照《武漢市生育保險門診產(chǎn)前（后）檢查項目參照表》所列項目和次數(shù)，為職工提供門診產(chǎn)前檢查服務；向職工或其家屬告知有關生育保險“三項目錄”的管理規(guī)定，對于超出規(guī)定范圍的醫(yī)療服務項目的使用，要事先征得就醫(yī)職工本人或其家屬的簽字同意。產(chǎn)后訪視由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供。
       第九條  生育或實施計劃生育手術醫(yī)療費用按照《武漢市職工生育保險待遇結算管理辦法》的規(guī)定，采取定額結算、限額結算和項目結算相結合的辦法。
       （一）定額結算，即根據(jù)不同分娩（包括終止妊娠）方式下綜合醫(yī)療費用確定最高支付限額，作為定額結算的基本標準，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。
       （二）限額結算，即根據(jù)產(chǎn)前檢查、計劃生育手術綜合醫(yī)療費用確定最高支付限額，作為限額結算的基本標準，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。
       （三）項目結算，即對職工在外地或本市非定點醫(yī)療機構生育、終止妊娠和實施計劃生育手術實際發(fā)生的醫(yī)療服務項目及使用的藥品按規(guī)定逐項審核，確定生育保險基金與職工個人負擔費用。
       第十條  職工生育和實施計劃生育手術時伴有并發(fā)癥、合并癥治療的，按照本市基本醫(yī)療保險的有關規(guī)定進行結算。
       第十一條  職工就醫(yī)時，定點醫(yī)療機構應查驗其《武漢市生育保險就醫(yī)登記表（手冊）》，并通過生育保險醫(yī)療費用審核結算系統(tǒng)查詢該人員是否符合享受生育保險待遇的條件。職工所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，屬個人支付的部分由職工個人與定點醫(yī)療機構按規(guī)定辦理結算；屬生育保險基金支付的部分由市工傷生育保險中心與定點醫(yī)療機構按規(guī)定進行結算。
       第十二條  對長駐外地工作的職工，由市工傷生育保險中心會同用人單位在派駐地選擇1—2家社會保險定點醫(yī)療機構作為職工生育保險定點醫(yī)院，并到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構領取、填報《武漢市長駐外地職工生育保險異地就醫(yī)登記表》，辦理職工異地就醫(yī)登記手續(xù)。職工就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付。用人單位應在職工醫(yī)療終結30日內(nèi)憑相關證明材料到轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構為職工辦理生育醫(yī)療費用結算手續(xù)。
       第十三條  職工因病情需要，確需轉診、轉院治療的，由定點醫(yī)療機構提出轉診意見，填寫《武漢市職工生育保險轉診轉院申請表》，報市工傷生育保險中心批準后，可辦理轉診、轉院手續(xù)。緊急情況可先轉診、轉院，后辦理手續(xù)，但必須在3日內(nèi)報轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構備案。職工轉診、轉院后發(fā)生的醫(yī)療費用由個人墊付，醫(yī)療終結后30日內(nèi)，由用人單位持相關資料報轄區(qū)社會保險經(jīng)辦機構辦理費用結算。
       第十四條  市勞動和社會保障行政部門定期會同衛(wèi)生、財政、物價、人口和計劃生育行政部門對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務情況進行檢查、考核。定點醫(yī)療機構有下列行為之一的，應追回違規(guī)費用，通報批評并限期整改；情節(jié)嚴重的，可依法解除服務協(xié)議，直至取消其定點服務資格。
       （一）擅自提高收費標準，任意增加收費項目的；
       （二）將不符合規(guī)定的檢查、治療、藥品費用以其它名目列入生育保險基金支付的；
       （三）不按規(guī)定限量開藥和開給非治療性藥品的；
       （四）醫(yī)院藥劑部門不嚴格按處方配藥，超過處方劑量或將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；
       （五）將醫(yī)療藥品變換成其它藥品、自費藥品和生活用品的；
       （六）其它違反相關規(guī)定的。
       第十五條  市勞動和社會保障行政部門及其所屬社會保險經(jīng)辦機構接受投訴和舉報，并對舉報單位和個人保密。舉報內(nèi)容一經(jīng)查實，將依法進行處罰，并對舉報單位和個人給予獎勵，所需資金從罰款中支出。
       第十六條  本辦法自發(fā)布之日起施行。